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■作品タイトル |
必須 |
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■お名前 |
必須 |
(例)山田 花子 (全角)
姓:名:
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■フリガナ |
必須 |
(例)ヤマダ ハナコ (全角)
姓:名:
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■郵便番号 |
必須 |
(例)1000005
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■都道府県 |
必須 |
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■市区町村 |
必須 |
(例)福岡市中央区那の津1丁目
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■番地・建物名 |
必須 |
(例)2-3 ジェイコムマンション101号
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■電話番号(携帯可) |
必須 |
(例)0921234567 (半角)
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■メールアドレス |
必須 |
※パソコンまたは携帯電話のメールアドレスが必須です。 (半角)
(例)yamada@jcom.co.jp
確認のため再度入力
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■職業 |
必須 |
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■年齢 |
必須 |
才
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■画像データ |
必須 |
jpg、gif、pngのうちいずれかの形式で5MB以内の画像をお送りいただけます。
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■撮影メモ |
必須 |
いつ・どこで・誰が・何を・どんな目的で・どうした など具体的にお願いします。
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■ペンネーム |
任意 |
番組で紹介させていただく際にペンネームご希望の場合はご記入ください。
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■メッセージ |
任意 |
撮影時の様子や大変だったこと、よかったこと、取材対象先の今後の予定についてなど
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