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| J:COM お客様番号 |
必須 |
8桁でご記入ください
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| ① 『ざっくぅ』はご存じですか。 |
必須 |
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| ② ご利用中の J:COMサービスの満足度を5段階で評価してください。 |
任意 |
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| ③ 「②」で回答した理由を教えてください。 |
任意 |
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| ④ ご利用のスマートフォンのキャリアはどちらですか？ |
必須 |
その他 を選択した方は詳細をご記入ください。
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| ⑤ J:COMモバイルは、1台あたり月額980円～どなたでもご利用いただけます。 スマホデビューや料金の見直しをご検討されている方におすすめです。 |
必須 |
※担当部署よりお電話させていただく場合がございます。
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| ⑥ その他ご興味のあるサービスはございますか？ |
任意 |
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| ■お名前 |
必須 |
（例）山田 花子 （全角）
姓：名：
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| ■フリガナ |
必須 |
（例）ヤマダ ハナコ （全角）
姓：名：
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| ■郵便番号 |
必須 |
（例）1000005 （半角）
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| ■都道府県 |
必須 |
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| ■市区町村 |
必須 |
（例）札幌市豊平区月寒東2条18丁目
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| ■番地・建物名 |
必須 |
（例）7-20 ジェイコムマンション101号
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| ■電話番号 |
必須 |
（例）0312345678 （半角）
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| ■本イベントまたはプレゼントに対するご意見 |
任意 |
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