手稲区/北区一部/西区一部 サービスエリア拡大 予約受付フォーム

  • 入力
  • ご確認
  • 完了


■ご予約のきっかけ 必須

どちらでこの予約サイトをお知りになりましたか?

■お名前 必須

例)山田 花子(全角)

姓:名:
■フリガナ 必須

(例)ヤマダ ハナコ(全角)

姓:名:
■郵便番号 必須

(例)006-0021

■ご住所 必須

(例)手稲区手稲本町1条3丁目5

■建物名(全角) 任意

例)ジェイコムマンション

■部屋番号 任意

(例)101号室

■電話番号 必須

(例)0312345678 (半角)

■日中のご連絡先 任意

(例)0312345678 (半角)

■生年月日 必須

(例)1980年1月1日

■性別 必須
■メールアドレス 任意

例)1234@jcom.co.jp (半角)

■希望するサービス 必須
■現在利用しているネット回線 任意
■興味のあるジャンル 任意
■備考 任意

ご予約ありがとうございました。サービス開始時期になりましたら、順次J:COMよりご連絡いたします。その他ご要望、ご質問がございましたらご記入ください。