J:COM相模原・大和　【集合住宅向け】　訪問希望日受付フォーム

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お手元に「ご希望調査票」をご用意のうえ、下記の内容をご入力ください。
当日の希望は、直接お電話にてご連絡ください。

■建物番号（半角） 必須

（例）AB123 （調査票に記載）
■お建物名（全角） 必須

（例）ジェイコムマンション

■お部屋番号 必須

（例）101

■お名前（カタカナ） 必須

（例）サガヤマ　タロウ（全角カタカナ）

姓：名：
■お住まい 必須
■お電話番号(ハイフンなし） 必須

（例）0427890123（半角）

■日中のご連絡先(ハイフンなし） 必須

（例）09012345678　（半角）

■第一希望日の日付 必須

【注】火曜日・水曜日は指定できません。

年 月 日
■第一希望日の時間帯 必須
■第二希望日の日付 必須

【注】火曜日・水曜日は指定できません。

年 月 日
■第二希望日の時間帯 必須
■第三希望日の日付 任意

【注】火曜日・水曜日は指定できません。

年 月 日
■第三希望日の時間帯 任意
その他
※その他ご要望のある方は下記項目にチェックをお願いいたします。
ご要望がない方につきましては、『次へ進む』をご選択ください。
■お客さまご要望欄 任意
■備考 任意