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| ■建物番号（半角） |
必須 |
(例)00123456(8桁数字 調査票に記載)
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| ■建物名（全角） |
必須 |
（例）ジェイコム神戸・三木ビル
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| ■お部屋番号 |
必須 |
（例）１０１
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| ■お名前（カタカナ） |
必須 |
（例）コウベミキ タロウ （全角）
姓：名：
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| ■お電話番号 |
必須 |
（例）0312345678 （半角）
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| ■日中連絡先 |
任意 |
（例）0312345678 （半角）
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| ■第１希望の日付（希望日調査票に記載されている日程からお選びください） |
必須 |
【注】入力日当日、翌日、及び火、水曜日(調査票の日程に記載がある場合を除く)は指定できません。
年
月
日
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| ■第１希望の時間帯 |
必須 |
【注】木曜日のみ10：30～13：00の時間指定選択不可
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| ■第２希望の日付（希望日調査票に記載されている日程からお選びください） |
必須 |
【注】入力日当日、翌日、及び火、水曜日(調査票の日程に記載がある場合を除く)は指定できません。
年
月
日
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| ■第２希望の時間帯 |
必須 |
【注】木曜日のみ10：30～13：00の時間指定選択不可
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| ■第３希望の日付（希望日調査票に記載されている日程からお選びください） |
任意 |
【注】入力日当日、翌日、及び火、水曜日(調査票の日程に記載がある場合を除く)は指定できません。
年
月
日
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| ■第３希望の時間帯 |
任意 |
【注】木曜日のみ10：30～13：00の時間指定選択不可
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| ■作業後のJ:COMサービス（有料）の案内および放送・通信等に関する説明について |
任意 |
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| その他 |
| ※その他ご要望のある方は下記項目にチェックをお願いいたします |
| ご要望がない方につきましては、『次へ進む』をご選択ください。 |
| ■お客さまご要望欄 |
任意 |
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| ■備考 |
任意 |
弊社指定の期間中にご都合がつかない場合は、下記備考欄に別途ご都合の良い日時をご記入下さい。
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