玉袋筋太郎のナイトスナッカーズ・リターンズ　あなたの街のスナック情報大募集！ 応募フォーム

（例）山田　花子　（全角）

（例）ヤマダ　ハナコ　（全角）

（例）1000005　（半角）

（例）千代田区丸の内１丁目

（例）2-3　ジェイコムマンション101号

（例）0312345678　（半角）

（例）1980年1月1日

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（例）○○県○○駅周辺