新型コロナウイルス関連情報 地域の声 入力フォーム(関西)

  • 入力
  • ご確認
  • 完了

教えてください! 地域の声(関西)

※いただいたメッセージは番組内およびHP内で紹介させていただく場合があります
※番組は地域情報アプリ『ど・ろーかる』でもご覧いただけます



■お名前 必須
姓:名:
■ニックネーム 任意

※番組でご紹介させていただく場合があります

■氏名 任意
姓:名:
■性別 任意
■年齢 任意
■e-mail 任意

※ご連絡させていただく場合があります

(例)yamada@jcom.co.jp

確認のため再度入力

■電話 任意

(半角)※ご連絡させていただく場合があります

■都道府県 必須

※関西エリアのみ

■市町村 必須
■当サイトを知ったきっかけ 任意
■件名 必須
■内容 必須