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| ■お名前 |
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（例）山田 花子 （全角）
姓：名：
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| ■フリガナ |
必須 |
（例）ヤマダ ハナコ （全角）
姓：名：
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| ■備考欄 |
任意 |
プレゼントキーワード、答え、ペンネーム希望者はご記入ください
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（例）123-4567 （半角）
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| ■都道府県 |
必須 |
関西のみの設定になります
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| ■市区町村 |
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（例）大阪市中央区谷町 （全角）
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| ■番地・建物名 |
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（例）○－○－○ （全角）
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（例）0312345678 （半角）
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（例）yamada@jcom.co.jp
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